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老故事.
2018-05-02 16:11:23
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1000多位老人的老年综合评估调研:功能受损遇上老年综合症,后续失能风险较高?

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本文章目的,是为了解老人功能受损的情况,分析功能受损的相关因素,为制定合理干预目标、改善针对老年人的医疗服务提供依据。方法是对北京城区 4 个社区 65 岁以上的老年人进行老年综合评估,分析功能受损 (Barthel ADL < 100分)(编者按:Barthel ADL,是在1965年由美国人Dorother Barthel及Floorence Mahoney设计并制订的、美国康复治疗机构常用的一种ADL评定方法,中国自 20 世纪 80 年代后期,在日常生活活动能力评定时,也普遍采用这种评定方法。)与慢性疾病及老年综合症之间的关系。


这次共调查 1071 位老年人,平均年龄为 75.5 岁,平均 Barthel 评分 96 分;常见的慢性疾病为高血压( 50.7%)、骨关节炎( 23.8% )、冠心病( 21.2%),糖尿病( 21% );


常见的老年综合症为睡眠障碍(31%)便秘( 29% )、慢性疼痛( 26.9%),营养问题(20%)。功能受损的老年人与功能正常老年人相比,冠心病(18.1% vs 12.3%)(编者按:前面的%为功能受损的老年人,后面的%为功能正常的老年人,下同及脑血管疾病(35.4% vs 10.6% )的发生率较高,而在老年综合症中,功能受损的老年人发生营养问题( 53.3%)、认知问题( 36% )、视力障碍(16.2%)、听力障碍(18.1%)、抑郁(6.2%)、尿失禁(31.3%), 便秘( 44.3% )、慢性疼痛( 34.9% )、跌倒( 23.6% )的比率均较高。


由此可见,功能受损的老年人, 老年综合症问题更加突出,针对该人群的医疗服务,同样应关注老年综合症。



我国失能老年人口近 4000 万,为失能老年人提供适合的医疗照护服务,已经成为我国老年卫生工作中突出的问题。发达国家的经验表明,在社区,同样可以为失能老年人提供有效的医疗照护,而且与机构及医院相比,在社区进行失能老年人的照护,费用较低,生活质量较好。


因此,有必要了解社区中,功能受损老年人的健康特点,了解与功能受损 相关的健康问题,从而指导老年医学工作者,更有针对性地为该人群提供合理的医疗照护服务。



对象与方法


一、 一般资料


2013 年 2~5 月,对北京朝阳区香河园街道柳芳北里及南里、西坝河东里及中里的老年人进行逐一动员,对自愿接受调查的>65 岁的老年人,由调査员进行上门或社区定点调查。


二、 方法


采用自行设计的调查问卷,对调查对象进行老年综合评估(CGA,Comprehensive Geriatric Assessment),内容包括:


  1. 一般资料。

  2. 慢性病:按照 CIRS-G 量表的14个系统进行询问,诊断慢病的标准,是有二级以上医疗机构诊断,或持续用药治疗超过1年。

  3. 常见老年综合症(Geriatric Syndrome, GS ):包括:视力障碍、听力障碍、睡 眠障碍、慢性疼痛、男性前列腺肥大(以上为被调査者主观评价,自觉影响日常生活),抑郁状态(PHQ2阳性)、跌倒(近1年内)、营养不良(MNA-SF评分< 12分)、尿失禁(近1年内漏尿超过5次)、大便失禁(近半年内)、便秘(> 3 个月)、认知功能障碍(Mini-Cog < 2 )等。

  4. 功能评估:采用巴氏日常生活活动量表(Barthel-ADL)


调查员为青松康护有资质、并有照护老年人经验的护师或康复师,在调査前经过统一培训及考核。


三、 统计方法


计量资料检验正态分布,非正态分布以中位数四分间距(IQR)[M,(Q1,Q3)]表示。用 SPSS 20.0 (编者按:SPSS,Statistical Product and Service Solutions),“统计产品与服务解决方案”软件。)进行统计分析;采用卡方检验(编者按:卡方检验就是统计样本的实际观测值,与理论推断值之间的偏离程度,实际观测值与理论推断值之间的偏离程度,决定卡方值的大小,卡方值越大,越不符合;卡方值越小,偏差越小;)进行两组率的比较,非正态分布的两组连续变量,采用非参数检验比较。



结果


1. 临床资料


4个社区共调查 1071 例,平均年龄75.4岁,见表 1。


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2. 慢性病情况


调查对象常见慢病比率为:高血压( 50.7% )、 骨关节问题(23.8%)、冠心病(21.2%)、糖 尿病(21%)、男性良性前列腺增生(占男性 33.8%), 见图一。


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图一:社区老年人患慢性病情况


3. 老年综合症情况


调查对象中常见的老年综合症比率为:视力障碍 (60%),听力障碍(32%),但影响日常生活的视力障碍(6%)及听力障碍(7.7%)不多;睡眠障碍( 31% )、便秘( 29% )、慢性疼痛( 26.9%), 营养问题(20%),见表2。

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4. 功能情况


1070 个受调查者完成 Barthel-ADL 评分,平均得分96分。以是否满分作为分组标准,功能正常者925例(86.4%);功 能受损者145例(13.6%) 


5. 功能相关因素分析


(1)年龄:


功能受损组老人平均年龄 80.2 岁,功能正常组老人平均年龄 70.6 岁,比较两组年龄差异,具有统计学意义。


(2)慢性疾病:


比较两组所患主要慢性疾病的数量,包括冠心病、高血压、COPD ( 慢性阻塞性肺病)、白内障、胃炎、 胃十二指肠溃疡、慢性肾功能不全、前列腺肥大、 骨关节问题、脑血管疾病、糖尿病,功能受损组平均慢性疾病数量较高(2.0 vs l.7)


比较两组具体慢性疾病的发生比率,仅冠心病及脑血管疾病,在功能受损组的发生比率就已较高,见表3。分析冠心病与脑血管疾病的相关性,显示脑血管疾病患者中,冠心病发生比率为29.9%,非脑血管疾病患者中冠心病发生比率为19.9%。1525248566391211.jpg
(3)老年综合症:


比较两组具体 GS(编者按:老年综合症,下同的发生比率,几乎全部 GS 在功能受损组的老年人中,发生比率均较高,包括影响生活的视力障碍、影响生活的听力障碍、抑郁状态、尿失禁、便秘、大便失禁、 慢性疼痛、跌倒、营养问题、认知问题;见表4。


5.jpg


比较 两组所患 GS 数量,功能受损组平均 GS 数量较高( 2.6 vs l.4 )。



结论


老年人的健康受多方面因素影响:包括疾病、 药物、医疗的因素;认知、情绪因素,如失智、抑郁等;躯体功能因素,如日常活动能力、社会活动 能力等;社会环境因素,如经济状况、家庭支持、 居家环境等。


这些因素相互叠加,既 “多因一果” , 会造成老年人所特有的老年综合症,而老年综合症则会对老年人的生活质量,造成更大的影响。因此,针对老年人的老年医学,需要全面考虑老年人的多方面问题,予以综合的、全面的评估及干预,才会有较好的效果。 


全面的老年医学评估(CGA ),是老年医学的核心技能之一,通过多维度、多学科的评估,来发现老年人的潜在问题或风险因素、发现容易被忽视的老年综合症、判断引起各个问题的原因,从而为下一步有针对性的干预提供依据。


从本研究的老年综合评估数据可以看到,功能受损老年人所患慢性疾病较多。其中脑血管疾病发生比率较高,考虑与脑梗死、脑出血易造成功能残 障有关;而冠心病发生比率高,可能与脑血管病与冠心病共同的动脉粥样硬化病因有关,数据分析也显示,脑血管病患者中,冠心病的发生率同样较高。 


其他慢性病,如高血压、糖尿病、骨关节疾病,未显示出在功能受损老年人中高发。考虑原因,首先是我国高血压、糖尿病的发病率本身就较高;其次,本研究收集的慢病数据欠详细,没有把慢病的病程、 疗效、并发症等因素进行进一步的分层分析;后续仍需更详尽的信息来分析慢病对于功能的影响。


数据同样显示功能受损老年人所患老年综合症数量较多,且几乎所有的老年综合症(除睡眠障碍外),在该人群的发生比率均较高,更加反映出老年综合症的影响。


考虑到老年综合症对于生活质量的影响,关注功能受损老年人 的生活质量,则更应该关注该人群所患的老年综合症。该人群老年综合症高发的原因,考虑和失能与老年综合症互为因果有关如失能老年人活动受限,会影响老年人自己获取食物的能力,一旦照护不足,就有可能发生营养不良,进而造成肌肉力量下降,也会影响老年人的功能状态;而且国外的研究显示,患有老年综合症,也预示着其后续发生失能的风险较高。


调査显示,在功能正常与受损的两组老年人中,睡眠障碍发生率差异无统计学意义,可能与本调查通过个人主观感受来确认睡眠障碍有关;国内通过客观指标,如睡眠不规律、多梦、服用睡眠药物等来确认睡眠障碍,则发现失能老年人的睡眠障碍发生率较高。


功能受损的老年人,是慢性病及老年综合症多发的人群,常同时有多种问题,也就是常说的 “共病” (MCC, Multiple Chronic Conditions );其医疗策略与单病、健壮的老年人不同,因为他们的慢性病多为终末期,在临床治疗中无更多改善余地,所以更侧重于对生活质量的改善,也就是对老年综合症的处理、改善不适症状、 处理心理问题、维持或改善功能,从而实现改善生活质量的目标。


美国老年医学会的共病处理指南中,也明确指出要全面评估、优先处理老年综合症。


总之,功能受损的老年人老年综合症的问题尤为突出,需要引起老年医学工作者的重视,需要通过老年综合评估来筛查、干预老年综合症,目的是改善老年人的生活质量。


本文为米尔斯汀 亚美医学基金会有关「针对城市失能老人的社区居家照护模式的研究」的基金项目分析报告。作者朱鸣雷,康琳,刘晓红,工作单位为北京中国医学科学院北京协和医院老年医学科,另一作者王燕妮,为北京青松康护创办人,也是以下「 “老年康复护理” 行业最新动态之要点、趋势及市场机会洞察」的研讨会主讲嘉宾之一。


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